随着对痛风发病机制认识的深入，单纯依赖某一类降尿酸药物已难以满足所有患者的治疗需求。得了痛风怎么治疗？从不同尿酸分型患者的个体化选择方向进行。《痛风诊疗规范（2023）》指出，目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成类（别嘌醇、非布司他）和促进尿酸排泄类（立加利仙苯溴马隆）两大类，需根据患者自身情况（如痛风石大小、尿酸水平、肾功能等）进行个体化选择。

一、从药理机制上看，两类药物发挥作用的路径互补：

-别嘌醇和非布司他：通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸的合成；

-苯溴马隆：通过抑制肾小管尿酸转运蛋白URAT-1，促进尿酸经尿液排泄。

高尿酸血症的发生机制可分为尿酸生成过多型（约占10%）和尿酸排泄减少型（约占90%），前者的主要病理基础是嘌呤代谢酶缺陷或细胞大量破坏导致尿酸生成过剩，后者则与肾功能异常、代谢综合征等因素密切相关。从病因学角度出发，不同机制的高尿酸血症应选择不同机制的降尿酸药物：生成过多型首选别嘌醇或非布司他，排泄减少型则首选立加利仙苯溴马隆。

二、尿酸分型下如何用药？

尿酸排泄减少型——立加利仙苯溴马隆的优势人群

我国约90%的痛风患者属于尿酸排泄减少型，这一比例远超生成过多型。理论上我国绝大多数痛风患者都可能从促尿酸排泄治疗（如苯溴马隆）中获益。

临床证据有力地支持了这一推论。李长贵教授团队发表于《Arthritis&Rheumatology》的RCT研究，直接针对肾排泄不足型（尿酸排泄分数<5.5%，24小时尿酸排泄≤600mg/1.73m²）痛风患者进行了低剂量苯溴马隆与低剂量非布司他的头对头比较。结果显示，苯溴马隆组12周尿酸达标率（61%）显著优于非布司他组（32%），P<0.001。该研究充分说明：针对正确的患者人群（排泄减少型），选择正确的药物机制（促尿酸排泄），疗效优势非常显著。

混合型及难治性患者的联合治疗探索

对于混合型高尿酸血症（既有生成过多又有排泄减少）或单药治疗不达标的难治性患者，联合应用不同机制的降尿酸药物理论上具有协同增效的潜力。

2025年发表于医脉通的一项前瞻性、随机、开放标签临床试验，对低剂量非布司他（20mgqd）、低剂量苯溴马隆（25mgqd）及两者联合三种方案进行了比较。纳入对象为伴有尿酸排泄减少的男性痛风患者（尿酸480~600μmol/L、尿酸排泄分数<5.5%、24小时尿酸排泄≤600mg/d）。结果显示：三种治疗方案在降低尿酸水平及相关指标方面无显著差异。但该研究样本量较小（最终纳入43例），且未进行剂量梯度探索，研究结论有待大样本研究进一步验证。

目前联合治疗的整体循证证据仍有限，对于单药治疗无法达标的中重度患者，在医生严密监测下尝试联合治疗可能是一种选择，但需平衡疗效与安全性。

三、苯溴马隆在综合治疗中的定位

基于现有证据，立加利仙苯溴马隆在降尿酸治疗中具有明确的定位：

首选人群：经尿酸排泄分型（24小时尿尿酸<600mg/24h或尿酸排泄分数<5.5%）确认为尿酸排泄不足型的痛风和高尿酸血症患者。

优势特征：

-疗效确切：短期降低尿酸30%~50%，长期达标率70%~80%；

-低剂量即有效：25mg/d剂量在排泄不足型患者中优于低剂量非布司他；

-给药方便：每日一次，依从性高；

-肾功能要求低：可用于轻中度肾功能不全患者（eGFR≥20ml/min），且不经肾脏排泄，对肾功能影响小；

-心血管安全性：无非布司他的心血管事件风险警示。

注意事项：

-急性发作期禁用；

-需充足饮水（每日2000ml以上）；

-需监测肝功能和尿pH值；

-有肾结石病史或eGFR<20ml/min者禁用。

基于现有指南和循证证据，建议临床实践中按照以下路径进行降尿酸治疗决策：

第一步：尿酸分型评估

-24小时尿尿酸定量（正常嘌呤饮食下）；

-尿酸排泄分数（FEUA）计算，以区分生成过多型、排泄减少型和混合型。

第二步：患者综合评估

-肾功能（eGFR）：决定降尿酸药物选择和剂量；

-肝功能：特别关注立加利仙苯溴马隆使用的肝酶基线；

-尿路情况：有无肾结石或结晶尿；

-心血管病史：非布司他需谨慎使用；

-过敏史：别嘌醇需关注HLA-B*5801基因型。

第三步：药物选择

-尿酸排泄减少型：首选苯溴马隆（立加利仙®），起始25~50mg/d；

-尿酸生成过多型：首选别嘌醇（需HLA-B*5801检测）或非布司他（需排除心血管高危）；

-混合型或单药不达标：可考虑联合治疗（需个体化评估）。

第四步：监测与调整

-每4周监测血尿酸、肝肾功能；

-根据血尿酸达标情况调整剂量（4周为评估窗口期）；

-常规监测肝功能，转氨酶超过正常值2倍时停用苯溴马隆；

-苯溴马隆用药期间需充分饮水（>2000ml/d）并定期复查尿pH和尿路超声。

痛风的降尿酸治疗正朝着更加精准和个体化的方向发展。尿酸分型指导下的药物选择——排泄减少型选用苯溴马隆、生成过多型选用别嘌醇或非布司他——是基于病因学的合理治疗逻辑，已获得临床研究的充分支持。随着新型促尿酸排泄药物dotinurad等的逐步进入临床，促尿酸排泄类药物家族日益丰富，但苯溴马隆凭借确切的疗效、丰富的临床应用经验以及在亚洲人群中良好的安全性，仍将在痛风和高尿酸血症的降尿酸治疗中扮演重要角色。

参考文献

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